Neste texto super bacana, de autoria dos discentes do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais, em 2021/2022: Alice Santana Pereira, Ana Flávia Coimbra, Gleice Prates Araújo, Julia Oliveira Fonseca Albino, Letícia Maria Fernandes, Lucas André Costa Ferreira, Marcos Artur Pinto Cirilo e Reginaldo Rosa Lima você vai encontrar informações sobre a eletroestimulação de alta voltagem para uso em lesões cutâneas. A publicação deste texto foi autorizada formalmente por seus autores. Vamos lá, ver o que eles produziram para o nosso Blog? Nossos autores utilizaram um artigo científico como base para este texto.
“O tratamento de úlceras cutâneas por estimulação elétrica tem crescido na prática clínica, no entanto, faltam estudos que investiguem a efetividade desse recurso em acompanhamento prolongado ou até que ocorra a cicatrização completa das lesões.”
A pele é o maior órgão do corpo humano e possui funções de proteção, sensibilidade, termorregulação, excreção e metabolismo, assim, a perda de continuidade desse tecido é caracterizada como uma lesão cutânea. As lesões cutâneas apresentam diversas etiologias podendo tornar-se crônicas em situações que a formação tecidual é interrompida, destruída repetidamente ou quando há deficiência de elementos químicos e celulares, sem intenção de cicatrizar.
No Brasil, não ocorre ou não se realiza adequadamente o trabalho preventivo, dessa forma a prevalência de úlceras de pressão no ambiente hospitalar é extremamente alta, tal acontecimento é agravado por problemas no estado nutricional e na mobilidade do paciente. Estudos mostram que em 211 pacientes de risco observou-se 39,8% de úlceras de pressão, além de altas taxas de morbidade e mortalidade. Fica evidente a urgência da implantação de programas de prevenção e tratamento de lesões crônicas, responsáveis por sérias consequências aos pacientes como dor, perda do trabalho, redução na qualidade de vida, osteomielite, septicemia, transtornos psicológicos e óbito.
Dessa maneira, o tratamento de úlceras cutâneas por estimulação elétrica tem crescido na prática clínica, pelo fato de possuir baixo custo e acelerar o processo de cicatrização, diminuindo os altos gastos com o tratamento.
Uma revisão sistemática, feita por Regan et al., mostrou evidências que a estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) promove a aceleração do processo cicatricial em úlceras crônicas de diversas etiologias devido aos efeitos significativos na melhora da circulação, contudo, a maioria dos estudos foram realizados com acompanhamento por um curto período de tempo (quatro a seis semanas de estimulação), e não buscaram investigar se esse recurso levaria à cicatrização completa da lesão.
DESENHO DO ESTUDO
O estudo, analisado, teve o objetivo de acompanhar a evolução das áreas que continham úlceras cutâneas crônicas, durante o tratamento com estimulação elétrica de alta voltagem. Por um período de 12 meses e/ou até a sua cicatrização completa.
Foi acompanhado o resultado de 6 úlceras cutâneas por EEAV. Foram analisados quatro sujeitos do sexo masculino com idade de 54,75±20,71), com úlceras cutaneas cronicas, mas que não apresentavam infecções na lesão a ser tratada. O critério de inclusão no estudo era a presença de lesão cutânea, sem levar em consideração qualquer etiologia e o de exclusão foi presença de infecção na lesão a ser tratada.
INTERVENÇÃO
Para aplicação da estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV), utilizou-se o equipamento Neurodyn High Volt® (IBRAMED®, registro no M.S. 5122) adotando os seguintes parâmetros:
● EEAV (fase = 15 ms ; f = 100 Hz ; tensão de 100-150 V; fases gêmeas)
Figura 1: Neurodyn High Volt® (IBRAMED®, registro no M.S. 5122)
Fonte: Google Imagens
As aplicações aconteciam duas vezes por semana com sessões de 30 minutos cada.
Os eletrodos ativos, com polaridade negativa, foram envolvidos por gaze estéril umedecida por soro fisiológico e depois posicionados e fixados com fita adesiva no interior da ferida e os eletrodos dispersivos, autoadesivo* com polaridade positiva, foram fixados no trajeto vascular da região.
A cada 5 minutos de tratamento, a gaze sob os eletrodos foi umedecida com soro fisiológico com ajuda de uma seringa estéril. Ao final de cada sessão realizou-se a assepsia dos eletrodos para posterior utilização. A polaridade dos eletrodos manteve-se a mesma durante todo o tratamento.
PROTOCOLO DE SEGURANÇA
● Por questões de higiene cada paciente tinha seu kit de eletrodos.
Observação: No presente estudo não foi usado nenhum tipo de tratamento medicamentoso na úlcera tratada, exceto aplicação diária de óleo de girassol-derivado do ácido linoleico para hidratação cutânea a e gaze para proteção.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
● Evolução analisada por meio de registros fotográficos padronizados para análise da área das feridas, em cm².
● Utilizada câmera digital a uma posição de 40 cm da úlcera perpendicularmente contendo na imagem uma régua com escala milimétrica em contato com a pele;
● As imagens foram processadas por software de cálculo da área ferida.
● A distância de 1 cm é demarcada na régua e informada ao software a converte automaticamente em pixels (DPixels).
ANÁLISE DE DADOS
Devido ao fato de que os pacientes apresentavam diferentes etiologias para o surgimento da úlcera e de que a quantidade de sessões de Eletroestimulação de alta voltagem submetidas aos pacientes foram diferentes, a apresentação dos dados foi individualmente desempenhada.
Indivíduo 1
Paciente de 73 anos, apresentava há um ano, úlcera venosa superficial do tipo cratera rasa na região anterior da tíbia e com perda parcial da continuidade da pele envolvendo epiderme e derme. Na primeira análise fotogramétrica, o tamanho da ferida tinha 4,66 cm², e posteriormente a 10 sessões, foi diminuída a 0,65 cm², fechando-se completamente após 21 sessões.
Indivíduo 2
Paciente paraplégico, 26 anos, com úlcera por pressão, classificada em grau II (cratera rasa) por um ano. Inicialmente, na fotogrametria a área de lesão correspondia a 1,74 cm², entretanto, após 10 sessões, foi reduzida a 0,75cm². O fechamento integral da lesão se concretizou posteriormente após 4 meses de aplicação, totalizando em 26 sessões.
Indivíduo 3
Paciente de 55 anos, tetraplégico, apresentando duas úlceras de pressão isquiáticas há oito anos, ambas classificadas como grau IV, sendo uma cratera profunda com extensa destruição.
A úlcera direita, inicialmente apresentava área de 2,02 cm². Todavia na 44ª sessão foi reduzida para 0,51 cm², e na 100ª sessão para 0,14 cm² (redução de 93% ao final do tratamento).
Quanto à úlcera esquerda, houve três tentativas de intervenção cirúrgica (enxerto), sem êxito. Inicialmente apresentava área de 2,50 cm², análogamente à úlcera direita, na 44ª sessão foi reduzida para 1,53 cm². Por fim, na 100ª sessão para 0,49 cm² (redução de 80%).
Durante as 48ª e 50ª sessões, ocorreu aumento da área da lesão de 1,53 para 2,07 cm². Ocorreu a suspensão do tratamento por dois meses em virtude de infecção da lesão.
Indivíduo 4
Paciente de 66 anos, triplégico por sequela de acidente vascular encefálico (AVE), apresentando duas úlceras de pressão, uma sacral e uma isquiática à direita, presentes há quatro anos.
Em relação à lesão sacral, foi caracterizada como grau III, sendo uma cratera profunda. Apresentou no início do tratamento, área de 10,74 cm², observando-se redução para 3,79 cm² na 37ª sessão, e por fim, cicatrizou completamente após 75 sessões.
Simultaneamente, à úlcera isquiática, também de grau III, que inicialmente apresentava área de 11,01 cm² foi reduzida na 34ª sessão para 2,94 cm² e, após a 75ª sessão para 2,82 cm² (redução de 74%).
DISCUSSÃO:
Essas lesões foram classificadas em estágios de I a IV em referência à profundidade de comprometimento tecidual.
A cicatrização das lesões ocorreu à custa de tecido de granulação, por segunda intenção, e a avaliação da melhora ou agravamento da úlcera é feita pela mensuração dimensional.
Observação: Tecido de granulação: vasos sanguíneos novos, tecido conjuntivo, fibroblastos e células inflamatórias, que preenche o leito de uma ferida no início da cicatrização.
Cicatrização por segunda intenção: ocorre com perda excessiva de tecido, com presença ou não de infecção, e se fecharão mais tardiamente, por meio de contração e epitelização.
Através dos gráficos, percebe-se a evolução da área da lesão de cada participante do estudo, onde as úlceras apresentaram diferentes respostas quanto à velocidade/tempo e porcentagem de cicatrização. Isso acontece já que elas se diferem etiologicamente e classificação. Nas úlceras mais superficiais, presentes nos sujeitos 1 e 2, classificadas em grau II, ocorreu o fechamento completo após 21ª a 26ª sessões, apresentaram, portanto, maior velocidade de cicatrização. Já as úlceras mais profundas, presentes nos sujeitos 3 e 4, a resposta foi mais lenta, com um número maior de sessões. Exemplo, a cicatrização da lesão sacral do sujeito 4 (grau III), obtida em 75 sessões; já nas úlceras do sujeito 3 e a isquiática do sujeito 4, classificadas em grau IV, houve redução de 74 a 93% das áreas das lesões, entretanto, também ocorreu de forma mais lenta. Isso se deve à cicatrização por segunda intenção, que ocorre no interior para o exterior da úlcera, notando-se inicialmente mudanças somente na profundidade e não na área da lesão.
É importante destacar que, as três lesões não cicatrizadas completamente, estavam localizadas na região da prega glútea, que é um local de grande umidade, contaminação e pressão constante, dificultando, portanto, a cicatrização completa.
O artigo faz referência à alguns estudos que evidenciam melhora em úlceras de pressão, sendo eles:
- Griffin et al.: Obteve resultado positivo a partir da aplicação da polaridade negativa na lesão (60 minutos)
- Unger et al.: Esse estudo obteve essa melhora a partir da inversão da polaridade dos eletrodos, iniciando com polaridade negativa, e, após seis dias de tratamento, a polaridade foi alterada para positiva.
- Franek A, Kostur R, Polak A, Taradaj J, Szlachta Z, Blaszczak E, et al.: nesse estudo, úlceras de estágio II apresentaram incremento da cicatrização com aumento significante no tecido de granulação em relação ao grupo controle, após seis semanas de tratamento.
Em úlceras crônicas vasculares na perna a EEAV produziu redução no tamanho das feridas em relação à feridas pseudotratadas. Esta constatação aplica-se neste artigo, considerando que um dos sujeitos que possuía lesão de etiologia venosa pôde ter sua lesão cicatrizada.
O Tempo de Lesão interfere no processo de cicatrização. No artigo, isso pôde ser evidenciado, pois as úlceras que não cicatrizaram tinham de quatro a oito anos e as úlceras que apresentaram cicatrização completa tinham um ano.
A diminuição da área das lesões ocorre de maneira rápida no início do tratamento, mas tende à estabilidade; e pode ser explicada pela melhor resposta obtida quando tem-se inversão das polaridades, em comparação quando tem-se a manutenção destas. Acredita-se que a inversão também é importante para que o processo de cicatrização de lesões crônicas e profundas não seja tão lento. Ademais, alteração da polaridade e os efeitos positivos na cicatrização associados à ela estão relacionados com as etapas do reparo tecidual. O reparo tecidual é dividido em 4 fases: hemostasia, inflamação, proliferativa e de remodelagem. O estudo de Sussman e Byl considerou estas 4 fases.
Os mecanismos pelos quais a EEAV atinge resultados positivos ainda não são muito esclarecidos. Mas, ressalta-se dois aspectos: a corrente e a galvanotaxia. A corrente possui polaridade (onda monofásica), desencadeia efeitos térmicos e eletroquímicos desprezíveis ao passar através da pele, e, sua maior densidade da corrente fica disponível para os tecidos-alvo, afetando diretamente o nível celular. Ademais, a corrente pode ser efetiva em outras condições de saúde. E, a Galvanotaxia refere-se à migração de células carregadas eletricamente em relação a um campo elétrico de polaridade oposta.
Quanto à cicatrização da pele, os campos elétricos exógenos promovem a migração de queratinócitos humanos para o cátodo. Já os campos elétricos endógenos atuam como um guia de estímulos para a migração de células estaminais epidérmicas para dentro da ferida, facilitando a cicatrização.
Ressalta-se que apesar de apresentar ações circulatórias e regenerativas, a EEAV tem ação bactericida por levar à alterações locais de pH, mudanças eletroquímicas no tecido lesado e leva a alterações no recrutamento de fatores antimicrobianos pelo organismo.
Ademais, a estimulação por EEAV teve efeitos positivos, pois causou aumento na microcirculação ao redor de feridas inframaleolares isquêmicas e pode levar à oxigenação e à cicatrização através do aumento da perfusão sanguínea tecidual.
Portanto, a efetividade do tratamento por Estimulação Elétrica de Alta Voltagem pode associar-se a: etiologia da lesão, tempo de ocorrência e localização da ferida, e a polaridade dos eletrodos. Logo, as perspectivas clínicas dos resultados do artigo enfatizam a necessidade do tratamento multidisciplinar no manejo dessa patologia.
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