Termoterapia - Resfriar ou aquecer ?

Esta é uma dúvida frequente dos nossos pacientes. A questão foi discutida nas aulas da disciplina Eletrotermofototerapia, no 1o semestre de 2020. A turma elaborou alguns textos com os resultados dessas discussões realizadas em ambiente acadêmico para compartilhar aqui no Blog, de forma simples e objetiva.  Veja o resultados nesta postagem e nas seguintes. 

Para introduzir o assunto, vamos começar por uma rápida discussão sobre o  termo TERMOTERAPIA. Na literatura encontramos este termo relacionado a uso terapêutico de calor e/ou frio.  Na lista de termos do Mesh (PUBMED), o termo "thermotherapy" foi introduzido em 1984 e leva para "hyperthermia, induced",  definida como alta temperatura induzida intencionalmente em tecidos vivos. Já na lista de descritores em ciências da saúde (DECS), termoterapia é um termo alternativo, sendo Hipertermia Induzida, o termo principal. Portanto, a julgar por essas duas referências que são primas irmãs (e as mais usadas na área da saúde), concluímos que o termo Hipertermia Induzida é mais adequado do que termoterapia quando o assunto for o uso terapêutico do calor. Para nos referirmos ao resfriamento com fins terapêuticos, usaremos o termo Crioterapia. 

QUENTE E FRIO: QUAIS SÃO SEUS EFEITOS E EM QUAL MOMENTO UTILIZÁ-LOS?

Discussões e conclusões a respeito da eficácia da termoterapia no alívio da dor baseada em evidências científicas.

Autoria dos discentes: Acsa Soares, Ana Luiza Castro, Brisa Chaves, Izabele Aparecida, João Victor e Lorena Cardoso
(Curso de Graduação em Fisioterapia - Universidade Federal de Minas Gerais)

Introdução

A lesão musculoesquelética com dor associada é um problema comum de saúde, certo? Em 2012, por exemplo, a US National Health Interview Survey estimou que 27,5% dos adultos sentiram dor lombar e 13,9% sentiram dor no pescoço nos 3 meses anteriores . Mas será que realmente sabemos qual abordagem não farmacológica utilizar nesses casos? E as diferenças existentes entre os recursos da termoterapia? Será que temos noção do momento e duração do uso?

Atualmente, é grande o número de pessoas que confundem qual recurso térmico (frio ou calor) deve ser usado em cada momento. Isso se deve ao fato de que ambos apresentam efeitos benéficos no que se refere ao alívio da dor, ganho de atm, etc. Porém, são necessárias comprovações baseadas em evidências científicas sobre os benefícios ou malefícios dessas técnicas. Portanto, através desse post, e tendo como referência o artigo “ Mechanisms and efficacy of heat and cold therapies for musculoskeletal injury” , pretendemos discutir essas questões, trazendo alguns dados e expondo nosso ponto de vista sobre o tema.

Desenvolvimento
Uma pesquisa realizada na União Europeia, em 8 países, demonstrou que 1 em cada 4 pessoas, aproximadamente, sofrem com dor musculoesquelética e não haviam procurado assistência médica. Muitos relataram que essas dores eram constantes. A persistência de dores agudas promove a ativação de nociceptores, remodelação da citoarquitetura neuronal, e o desgaste de interneurônios inibitórios , todos esses mecanismos levam a hiperalgesia secundária, o que após um período longo leva a sensibilização de neurônios de segunda ordem. Outro fator a ser destacado é que, além da dor, alterações na produção de força e na amplitude de movimento podem ocorrer.

Os métodos não farmacológicos usados para alívio da dor e para promoção da melhoria de função serão as terapias de frio e as terapias de calor (termoterapia). Para sabermos qual método escolher, precisamos compreender como funciona o mecanismo de cada terapia. Então vamos lá!

● TERAPIA FRIA: também chamada de crioterapia , consiste no resfriamento da
área , que provoca uma rápida vasoconstrição devido ao reflexo simpático,
diminuição da demanda metabólica e a diminuição da circulação local, o que leva a uma redução do fluxo sanguíneo e, consequentemente, do edema e dos mediadores inflamatórios. Todos esses mecanismos levam a um aumento do limiar de dor e ao relaxamento muscular.

O artigo nos mostra que não há muita evidência científica confiável, mas a terapia
fria é geralmente recomendada para:
○ Torções articulares;
○ Lesões agudas com inflamação;
○ Alívio de dores musculares.

Mas atenção! A Crioterapia NÃO deve ser utilizada em áreas com  comprometimento vascular e nem em áreas com intolerância ao frio.

● TERAPIA COM CALOR: também chamada de hipertermoterapia , pode ser feita de
forma superficial por meio de bolsa de água quente, toalhas quentes, banhos
quentes ou sauna e também pode ser feito de forma profunda , visando atingir
tecidos profundos, alguns exemplos dessa técnica são ondas curtas e ultrassom. Os efeitos fisiológicos da terapia de calor incluem:
○ Alívio da dor;
○ Aumentos no fluxo sanguíneo e metabolismo;
○ Aumento da elasticidade do tecido conjuntivo;
○ Dilatação dos vasos sanguíneos.

O aumento da temperatura do tecido estimula a vasodilatação e aumenta o fluxo sanguíneo do tecido causando os efeitos citados acima. Induzidas pelo calor, mudanças nas propriedades viscoelásticas dos tecidos podem ser a base da eficácia demonstrada pela terapia de calor na melhoria da amplitude de movimento. 

A termoterapia é muito utilizada em lesões crônicas, recomendada principalmente para o caso de dores musculares já que ela ajuda a aliviar desconfortos de espasmos musculares, pontos de gatilho e estresse psicológico (que é um fator considerável em muitas situações de dor). No artigo, ela é recomendado também para aumentar a função em pacientes com dor lombar crônica e em pacientes com DOMS (dor muscular tardia). Porém, deve ser aplicada com cautela em pacientes com má circulação, esclerose múltipla, diabetes mellitus, artrite reumatóide, sensibilidade comprometida e lesões na medula espinhal.

Métodos
No estudo que estamos apresentando, os autores descreveram a seguinte estratégia de busca para elaborar a revisão:
○ Base de dados PubMed;
○ Artigos relevantes sobre os efeitos fisiológicos e clínicos de terapias de calor
e frio em lesões musculoesqueléticas agudas ;
○ Revisão sistemática da literatura.

Conclusão
De acordo com o artigo e sobre o que ele se propõe a discutir foi possível ter certeza de alguns aspectos. Em um primeiro momento, o protocolo PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) se mostrou extremamente eficiente para uma rápida recuperação da lesão e prevenção de uma possível formação de edema.

A crioterapia também trouxe resultados positivos em alívio de dores musculares, entretanto o calor se mostrou mais eficiente no alívio de dores de forma geral. Além disso, o calor também estimula a circulação sanguínea da área em que é aplicado, gerando diversos efeitos positivos como aumento do metabolismo, da viscoelasticidade do tecido conectivo e aumento da proliferação de células na região. Dito isso, é possível observar que ambas as terapias são de extrema importância! Cada uma age em um contexto específico, apesar de existirem dúvidas sobre qual utilizar em determinadas situações. 

Fica aqui então a nossa sugestão:
○ Em situações mais corriqueiras, lesões e dores musculares agudas: crioterapia/ gelo.
○ Em dores mais persistentes e inflamações: calor.

Opinião do grupo sobre o estudo analisado aqui e o tema de uso de recursos térmicos com fins terapêuticos: 
São necessários mais estudos de qualidade, de preferência com uma amostragem e estudos de evidência mais alta e com situações clínicas semelhantes. O texto do artigo está um pouco confuso e complexo para diferenciar em quais situações cada uma das intervenções se mostra mais eficaz.
Levando em consideração que terapias térmicas, em sua maioria, são realizadas pelos próprios pacientes em suas casas, é necessário que a informação seja veiculada da maneira mais acessível possível para que não hajam confusões, acelerando o processo de recuperação de forma qualificada e abrangente para todos os tipos de situações, sempre com a avaliação e o acompanhamento de um fisioterapeuta. Por fim, tentamos fazer uma análise mais imparcial possível do texto e da posição do autor referente aos seus próprios estudos, mas acreditamos que ele já se mostrava tendencioso aos efeitos benéficos do calor em detrimento aos do frio desde antes do início do estudo, e ao final do texto, isso se confirmou.

Referência:
Artigo Gerard A. Malanga, Ning Yan & Jill Stark (2015) Mechanisms and efficacy
of heat and cold therapies for musculoskeletal injury, Postgraduate Medicine, 127:1, 57-65. 

Então é isso :) Se você gostou desse post deixe seu like/seu feedback através de um comentário, compartilhe com seus amigos e lembrem-se sempre: caso persistam os sintomas, procure um profissional.

Até a próxima!